Coverage reviews (Prior authorization)

Una revisión de cobertura (también llamada autorización previa) simplemente significa que se necesita más información para ver si tu plan cubre un medicamento. Esta revisión asegura que estés recibiendo un medicamento que haya sido recetado para su uso previsto y que esté cubierto por tu beneficio de farmacia.

Express Scripts® trabaja con médicos y farmacéuticos para determinar qué medicamentos existentes y recién aprobados son eficaces. Tu plan utiliza esta información para determinar qué medicamentos están cubiertos.

Después de que Express Scripts® recibe una solicitud de autorización previa, comienza una revisión. Solo tu médico puede proporcionar la información necesaria para una revisión de cobertura. La revisión se puede aprobar, denegar o retirar.

Puedes verificar el estado de una revisión de cobertura ingresando y yendo a Autorizaciones previas en la sección Recetas.

Para ayudar a evitar una revisión de cobertura, pregúntale a tu médico si está conectado al Beneficio de recetas en tiempo real para que pueda verificar si tu medicamento está cubierto por tu plan antes de que intentes surtirlo. También puedes usar tu cuenta en línea o nuestra aplicación móvil para consultar el precio y la cobertura.

Queremos asegurarnos de que recibas el medicamento más seguro y eficaz que haya. Eso significa que tu medicamento recetado podría requerir una revisión antes de que tu plan lo cubra. Durante la revisión, tu médico puede darnos información más detallada sobre tu medicamento recetado para que podamos asegurarnos de que su uso esté comprendido dentro de las normas de tu plan. Estas normas se basan en la información sobre el producto aprobada por la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA), así como en pautas y ensayos clínicos publicados.

Es posible que tu medicamento también necesite una revisión de la cobertura si es:

• Un medicamento recetado que se usa por fuera de las condiciones médicas aprobadas específicas
• Un medicamento recetado que podría usarse para fines no médicos

Para ayudar a evitar una revisión de cobertura, pregúntale a tu médico si está conectado al Beneficio de recetas en tiempo realpara que pueda verificar si tu medicamento está cubierto por tu plan antes de que intentes surtirlo. También puedes usar tu cuenta en línea o nuestra aplicación móvil para consultar el precio y la cobertura.

Puedes verificar el estado de una revisión de cobertura ingresando y yendo a Autorizaciones previas en la sección Recetas.

Si se requiere una revisión de la cobertura, tu farmacia recibirá una alerta. Esto significa que se necesita más información de tu médico para ver si tu plan cubre el medicamento.

Pídele a tu médico que llame a Express Scripts® para solicitar una revisión de la cobertura o para recetar un medicamento alternativo que esté cubierto por tu plan. Después de que Express Scripts® recibe una solicitud de autorización previa, comienza una revisión. Solo tu médico puede proporcionar la información necesaria para una revisión de cobertura.

Puedes hacer un seguimiento del estado de tu revisión de la cobertura y obtener información útil acerca del proceso en línea o a través de nuestra aplicación móvil. Ingresa y ve a Autorizaciones previas en la sección Recetas.

Si recibes la aprobación para la cobertura, tu receta se surtirá normalmente. Si no se aprueba la cobertura y no quieres un medicamento alternativo, tienes la opción de pagar el precio completo del medicamento recetado.

Para ayudar a evitar una revisión de cobertura, pregúntale a tu médico si está conectado al Beneficio de recetas en tiempo real para que pueda verificar si tu medicamento está cubierto por tu plan antes de que intentes surtirlo. También puedes usar tu cuenta en línea o nuestra aplicación móvil para consultar el precio y la cobertura.

Si pediste un medicamento recetado con entrega a domicilio y se necesita una revisión de la cobertura, Express Scripts® Pharmacy intentará comunicarse con tu médico.

Para ahorrar tiempo, quizás quieras decirle a tu médico que Express Scripts® se comunicará con él. Si el médico cree que necesitas este medicamento específico para tu condición, puede comunicarse con Express Scripts® para solicitar una revisión de cobertura.

Puedes hacer un seguimiento del estado de tu revisión de la cobertura y obtener información útil acerca del proceso en línea o a través de nuestra aplicación móvil. Ingresa y ve a Autorizaciones previas en la sección Recetas.

Para ayudar a evitar una revisión de cobertura, pregúntale a tu médico si está conectado al Beneficio de recetas en tiempo real para que pueda verificar si tu medicamento está cubierto por tu plan antes de que intentes surtirlo. También puedes usar tu cuenta en línea o nuestra aplicación móvil para consultar el precio y la cobertura.

Casi todas las revisiones de cobertura se realizan en el transcurso de dos días luego de que recibimos la información completa de tu médico. Muchas se terminan incluso antes. Los médicos que usan sistemas electrónicos de autorización previa pueden recibir determinaciones de la cobertura en minutos.

Si tu medicamento recetado requiere una revisión de cobertura pero lo necesitas rápidamente, puedes:

• Hablar con tu farmacéutico para surtir un suministro pequeño de tu medicamento recetado de inmediato. Es posible que tengas que pagar el precio completo de este medicamento.
• Pedirle a tu médico que se comunique con Express Scripts® para solicitar una revisión de cobertura. Solo tu médico (o en algunos casos tu farmacéutico) puede proporcionar la información necesaria. Si tu médico cree que la situación es urgente, se puede solicitar un procesamiento más rápido.
• Preguntarle a tu médico si te puede recetar un medicamento alternativo cubierto.
• Puedes surtir el medicamento recetado originalmente pagando el precio completo.

Para ayudar a evitar una revisión de cobertura, pregúntale a tu médico si está conectado al Beneficio de recetas en tiempo real para que pueda verificar si tu medicamento está cubierto por tu plan antes de que intentes surtirlo. También puedes usar tu cuenta en línea o nuestra aplicación móvil para consultar el precio y la cobertura.

Si no te aprueban la cobertura, puedes:

• Hablar con tu médico para obtener un medicamento alternativo que esté cubierto por tu plan. Antes de recetar un medicamento, tu médico puede usar el Beneficio de recetas en tiempo real para verificar si un medicamento está cubierto y ayudar a evitar una revisión de cobertura.
• Puedes presentar una apelación para que cubran tu medicamento. Tus derechos de apelación y el proceso para presentar una apelación se explican en la comunicación o la carta de denegación de revisión de la cobertura. Puedes llamar al número que aparece en tu tarjeta ID para medicamentos recetados si necesitas ayuda o más información.
• Puedes obtener el medicamento recetado originalmente en tu farmacia pagando el precio completo.

Es posible que necesites una nueva revisión de cobertura (autorización previa) porque tu aprobación anterior venció o quizás tu plan haya cambiado. Para determinar si un medicamento califica para la continuidad de la cobertura, tenemos que asegurarnos de tener información actualizada.

Si todavía usas este medicamento, pídele a tu médico que se comunique con Express Scripts® y brinde la información necesaria para una revisión de cobertura. Nos comunicaremos contigo y con tu médico cuando se haya terminado la revisión de la cobertura.

Si la cobertura se aprueba antes de la fecha de vencimiento, tu plan continuará cubriendo este medicamento sin interrupción. Si la cobertura no se aprueba, pagarás el costo completo del medicamento si continúas surtiéndolo. También puedes hablar con tu médico acerca de medicamentos alternativos que podrían estar cubiertos por tu plan.